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Preferred Language/Langue Préferée:

Home alarm system? / Systeme d'alarme de maison?

Do you have a lockbox? / Avez vous une boite à clés:

Do you live alone? / Demeurez-vous seul(e)?

Do you require a subsidy? / Avez-vous besoin d'une subvention?

Notice of Assessment required / L'avis de cotisation requise

Do you identify as an Indigineous Person?/ Vous identifiez-vous comme une personne autochtone?

Referral information / Information de réference:

1. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go)

2. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go)

3. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go)

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If you have additional information to supplement what is provided on this form, please submit separately with your recent Notice of Assessment to info@reddotalerts.ca / Si vous avez des informations supplémentaires pour compléter ce qui est fourni dans ce formulaire, veuillez soumettre séparément avec votre dernier avis de cotisation à info@reddotalerts.ca .