Title/Titre

Name/Nom

Preferred Language/Langue Préferée: Preferred Language/Langue Préferée: Français/French English/Anglais

Date of Birth/Date de Naissance (DD/MM/YYYY)

Address / Addresse:

Apt #/No d'App.:

Ring # / No de Sonnette:

City / Ville:

Province:

Postal Code/Code Postal:

Intersection/Rue permendiculaire:

Tel # / No de Tél:

Other # / Autre #:

Landline telephone provider / Fournisseur de service téléphonique (Solution At Home)

Email / Courriel:

Home alarm system? / Systeme d'alarme de maison? Home alarm system? / Systeme d'alarme de maison? Yes / Oui No / Non

Do you have a lockbox? / Avez vous une boite à clés: Do you have a lockbox? / Avez vous une boite à clés: Yes / Oui No / Non

Lockbox code / Code de boite à clés:

Do you live alone? / Demeurez-vous seul(e)? Do you live alone? / Demeurez-vous seul(e)? Yes / Oui No / Non

Do you require a Subsidy? / Avez-vous besoin d'une subvention? Do you require a Subsidy? / Avez-vous besoin d'une subvention? Yes / Oui No / Non

Notice of Assessment required / L'avis de cotisation requise Notice of Assessment required / L'avis de cotisation requise Copy provided / copie inclus

Do you identify as an Indigineous Person?/ Vous identifiez-vous comme une personne autochtone? Do you identify as an Indigineous Person?/ Vous identifiez-vous comme une personne autochtone? Yes/Oui No/Non No Selection/Pas de réponse

Name/ Nom

Tel # / No de Tél:

Relation / Lien:

Notes / Remarques:

Allergies:

Location of medication / Emplacement des médicaments:

Medical informatino for responders / Renseignements médicaux pour les répondants:

Special requirements / Besoins particuliers:

Referral information / Information de réference: Referral information / Information de réference: Bruyère Client / Client Bruyère Other hospital / Autre hôpital Advertisements / Publicités Support worker / Travailleur de soutien Medical office / Medicin ou clinique Family & friends / Famille ou amis Social media / Médias sociaux ODSP / POSPH Veterans affairs / Anciens compattants Other

Other / Autre

1. Name / Nom:

1. Relation / Lien:

1. Home # / No domicile:

1. Cell # / No cellulaire:

1. Work # / No travail:

1. Email / Courriel:

1. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go) 1. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go) Email / Courriel Text / SMS Portal access / Accès au portail

2. Name / Nom:

2. Relation / Lien:

2. Home # / No domicile:

2. Cell # / No cellulaire:

2. Work # / No travail:

2. Email / Courriel:

2. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go) 2. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go) Email / Courriel Text / SMS Portal access / Accès au portail

3. Name / Nom:

3. Relation / Lien:

3. Cell # / No cellulaire:

3. Home # / No domicile:

3. Work # / No travail:

3. Email / Courriel:

3. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go) 3. Alert preference / Préférence d'alertes (Solution On the Go) Email / Courriel Text / SMS Portal access / Accès au portail

Building superintendent # / No de surveillant d'immeuble:

Building emergency service # / No de service d'urgence du bâtiment:

I wish to receive periodic information from Red Dot Alerts / J'aimerais recevoir de l'information périodiquement de Red Dot Alerts. I wish to receive periodic information from Red Dot Alerts / J'aimerais recevoir de l'information périodiquement de Red Dot Alerts. Yes / Oui No / Non

Terms of Service / Conditions de service Terms of Service / Conditions de service I agree to the provided Terms of Service and will provide pre-authorized payment for my payment portion. J'accepte les conditions de service offertes et fournierai un paiement préauthorisée pour ma part du paiement.

Client or guarantor name / Nom du client ou garant:

Signature

Date